Arena, Atores e o SUS na trajetória da gestão de saúde: o caso de Presidente Prudente

Prof. de Geografia da Uniesp - SP. Mestre pela UNESP de Pres. Prudente e doutorando em Geografia pela UFPR

Arena, Atores e o SUS na trajetória da gestão de saúde:

o caso de Presidente Prudente

Apresentação

O Brasil ainda não tem um modelo de atenção adequado aos problemas de saúde da população, organizado sob a ótica da universalidade, eqüidade e integralidade. Os modelos vigentes, na maioria dos municípios, são curativos e individualizantes, incapazes de dar conta das complexas necessidades de saúde da população. O objetivo deste texto, portanto, é apresentar uma reflexão sobre o processo de democratização da gerência de um sistema local de saúde, aqui entendida como a habilitação para a gestão plena da saúde mediante a interlocução efetiva de interesses sócio-políticos plurais e divergentes.

Para o desenvolvimento deste texto, foi considerado um episódio na trajetória da municipalização da saúde em Presidente Prudente, município da região oeste do interior do Estado de São Paulo, com uma população aproximada de 200.000 habitantes, economicamente ligada à pecuária e à prestação de serviços. O episódio estudado mostra o percurso da crise da saúde em Presidente Prudente, por meio das notícias publicadas[1] nos periódicos locais até o momento em que a autoridade municipal reverteu o processo da municipalização do SUS. Além de evidenciar a arena de disputa e os principais atores, também será apresentada a opção feita pelo gestor do sistema de saúde público local em estudo.

Introdução ao tema:

A construção de um modelo de gestão municipal em saúde, que privilegie uma relação com a sociedade baseada na circulação de informações, na responsabilidade solidária e no controle social das ações do governo, exige uma série de mudanças nas práticas de gestão normalmente adotadas pela tradição política brasileira. Neste sentido, a Constituição Federal de 1988 consolidou frutos do processo de (re)democratização do Estado e das lutas dos movimentos sociais dos anos 70/80, os quais criticavam e se opunham contundentemente ao Estado centralizador, técnico-burocrático, normativo, excludente, tanto da participação política quanto das políticas sociais e, em particular, ao sistema de saúde público. Naquela época, exclusivamente voltado para os trabalhadores do segmento formal do mercado de trabalho e centrado no diagnóstico individual e na cura da doença.

Na Constituição de 1988, a Saúde foi reconhecida como dever do Estado e direito de cidadania estendido a todos os brasileiros. Naquele momento político, os atores integrantes do movimento da Reforma Sanitária propuseram a descentralização político-administrativa e a democratização do sistema de saúde brasileiro. A partir da institucionalização do SUS, com a intensa participação daqueles atores, a democratização da gestão da saúde vem sendo buscada através de uma “reengenharia” nas relações de poder das três esferas de governo, calcada em relações recíprocas entre Estado e Sociedade.

Regulamentada pela Lei 8.142, de 28 dezembro de 1990, a “participação da comunidade” dentro do âmbito do Estado está prevista sob a forma de Conselhos de Saúde, definidos legalmente como instâncias políticas de caráter permanente e deliberativo, compostos por diferentes grupos sócio-políticos: governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. As diretrizes estruturais deste processo de reforma, estão formuladas tanto nas leis do SUS quanto nas normas formuladas pelo Ministério da Saúde (Normas Operacionais Básicas 01/93 e 01/96): a universalidade do sistema, com assistência garantida mesmo para aqueles que não estão inseridos na economia formal, a descentralização e a municipalização da gestão do sistema, a integralidade da atenção e participação popular nos conselhos deliberativos.

Segundo Heimann et al. (1998) a descentralização no sistema de saúde avançou depois da implantação da gestão descentralizada, conferindo poder aos gestores municipais. Os efeitos foram positivos. Estes desenvolveram sua capacidade gerencial, aumentaram a oferta de ações e serviços de saúde, estabeleceram um novo padrão de relacionamento entre os setores públicos e privado e imprimiram maior dinâmica na participação da comunidade no controle público do sistema de saúde. Obviamente, o processo de implementação do SUS está longe de poder ser considerado concluído.

No entanto, não se pode deixar iludir por todos os efeitos positivos citados por Heimann. Isto não é a realidade de todos os municípios do Brasil. A municipalização da saúde precisa considerar a existência ou não de tradição em matéria da gestão de políticas públicas de saúde. A grande maioria dos municípios brasileiros não a tem. Ao assumir a gestão de sistemas locais de saúde, estes municípios estão assumindo compromissos interinstitucionais num ambiente totalmente adverso à boa gestão da coisa pública, onde os resultados costumam ser desastrosos.

Os conflitos que um sistema como esse possa gerar com os mais diversos interesses é um obstáculo tanto técnico como político para o avanço desta proposta de saúde pública universal. Segundo Vianna (2001), deve-se lembrar que os municípios não podem ser considerados de forma simétrica, ou seja, não se pode imaginar que todos os municípios sejam iguais, funcionem do mesmo modo, tenham o mesmo nível de necessidades ou, mais especificamente, tenham o mesmo padrão de receitas e despesas. O leitor verificará através do exemplo de Presidente Prudente[2], analisado a seguir, como estas cidades que não participaram da discussão do SUS estão encontrando dificuldades em administrar o setor.

A crise da saúde de Presidente Prudente em 2004

Conselho aprova desabilitação da gestão plena. Esta foi a manchete estampada na primeira página do Jornal O Imparcial, no dia 18 de setembro de 2004. De acordo com este jornal, o Conselho Estadual de Saúde havia aprovado a desabilitação da gestão plena do SUS (Sistema Único de Saúde) do município de Presidente Prudente. Tal fato é interessante, aqui, para a identificação dos atores políticos envolvidos na questão, bem como o jogo de interesses e as disputas entre eles. Em função deste acontecimento, é importante ater-se à seqüência de fatos noticiados pela imprensa local no decorrer do ano de 2004, visando buscar elementos para esta análise. Como neste ano, o tema da saúde ganhou enorme destaque nos jornais,[3] devido à eleição municipal, foram selecionados em um quadro as principais notícias para o propósito deste estudo:

Quadro 1 – Fatos e Notícias na mídia impressa

Em 9 de janeiro de 2004, o jornal O Imparcial, [4] já alertava em sua coluna Plantão que o governo repassava, em média, 1,7 milhões de reais por mês ao município e que haveria muito pano para manga (sic) com a forma da aplicação e a com a falta de fiscalização da verba da saúde

No dia 15 de janeiro, dois meses depois do anúncio da Santa Casa (novembro de 2003) em não atender mais pelo SUS, o Pronto Socorro passa a ser atendido pelo Hospital Universitário. A Santa Casa alegou ser impossível manter o funcionamento do Pronto Socorro após a prefeitura anunciar mudanças no valor do repasse que fazia às instituições prestadoras de serviços conveniadas ao SUS (Sistema Único de Saúde). A verba do SUS, enviada pelo governo federal, era complementada pela prefeitura, que decidiu remanejar os valores.

No dia 25 de janeiro, a notícia, no mesmo periódico, era que a Prefeitura decidiu pela redução de R$900.000,00 reais no repasse aos prestadores de serviços de saúde do município, diminuindo em 34% o teto financeiro para esta rubrica. Com a determinação do corte do teto, houve várias manifestações diante da prefeitura. Dentre estas, a manifestação que ganhou grande destaque no jornal O imparcial, foi aquela realizada pelos funcionários dos hospitais de saúde mental, Allan Kardec e Bezerra de Menezes que começaram a dar altas a seus pacientes sob alegação de não ter recursos para mantê-los.

No dia 8 de fevereiro de 2004, o governador Geraldo Alckimin, em visita a cidade, afirmou que aguardava a posição da auditoria da Comissão Bipartite (Conselho dos secretários de saúde da região e a Direção Regional de Saúde- DIR) de Saúde para manifestar se o Estado iria assumir a gestão local. O governador comentou ainda que o responsável pelo pagamento aos prestadores de serviços de saúde era o poder público local e que estava informado de uma série de denúncias do não pagamento dos serviços prestados.

No mesmo dia, em seu editorial, O Imparcial afirmava que os interesses pessoais, caprichos políticos e a postura da maioria da Câmara Municipal em não fiscalizar acabaram conduzindo o sistema de saúde pública em Presidente Prudente ao caos. Não bastasse, a coluna Plantão cobrava, do mesmo dia, que no relatório da Comissão de Acompanhamento e Avaliação do Setor de Saúde da Câmara deveria conter a denúncia do prefeito contra seus ex-secretários — o vereador Alfredo Penha e sua esposa, Luciana Penha — por omissão. Fato que não foi apreciado pela mesa diretora.

Em uma reunião realizada no dia 11 de fevereiro, os secretários municipais de saúde da região aprovaram o relatório da Comissão Bipartite e a sugestão para o descredenciamento da gestão plena de Presidente Prudente. Não foi uma decisão final, mas uma sugestão que ainda seria enviada para apreciação da Comissão Estadual[5].

No dia 27 de fevereiro, o Editorial do Imparcial, ressaltou a importância da construção do hospital do Câncer, que naquele momento comemorava-se a primeira laje construída. Descrevia também, algumas contribuições financeiras como a do Estado de São Paulo com R$ 4,7 milhões e da fundação Bradesco com R$ 250.000,00 - sem contar as muitas em menor escala dos munícipes. Incentivou, o editorial do jornal, para o empenho em continuar contribuindo e apontava que com a organização das comunidades locais e regionais chegariam a meta o mais rápido possível.

Contrapondo este editorial, na coluna Plantão, a noticia era que o Instituto de Radioterapia estava tomando uma atitude drástica em cortar até 60% o número de atendimentos a seus pacientes devido ao corte do repasse de verbas. Também na mesma coluna, a Câmara Municipal estaria realizando naquela data, a audiência pública da Secretaria Municipal da Saúde de Presidente Prudente para apresentar à sociedade dados da suas atividades nos últimos quatros meses, por força de lei do setor. O “interessante” que nos dias seguintes não houve nenhum comentário sobre o resultado desta audiência.

4 de março foi o dia em que a Comissão Estadual iria dar o parecer sobre a possível perda da gestão plena de Saúde do município, ao contrário do que muitos poderiam imaginar, o prefeito não pareceu muito preocupado com a possível perda da Gestão Plena de Saúde no município. Na reportagem do jornal Oeste Notícias, do mesmo dia, ele disse: ‘‘Vejo isso com muita satisfação. Eu não quero a gestão plena’’. Ale do mais, o prefeito deixou claro que, da forma como o Ministério da Saúde vem administrando os recursos do SUS (Sistema Único de Saúde) no município, a Gestão Plena não é um bom negócio. Segundo o prefeito Agripino de Oliveira Lima: ‘‘o Ministério da Saúde manda R$ 1,6 milhão para 30 prestadores de serviços, o que eu faço com isso?’’, questionou. ‘‘O Estado que tome conta, porque eu não quero mais a Gestão Plena’’, completou. Agripino também sugeriu que os prestadores de serviço do SUS na cidade recorram ao Governo Federal ‘‘na hora que precisarem de dinheiro’’, caso a perda se confirme hoje. ‘‘Eles [os prestadores] que vão para Brasília falar com Lula, quero ver se eles têm coragem. Vão pedir o dinheiro da CPMF’’, disse o prefeito.

Tardiamente, o Conselho de Saúde se reúne para analisar a situação da Saúde local, de acordo com a noticia do Imparcial no dia 18 de março. Assim, o Conselho tentando dar uma satisfação à população por meio de um relatório de defesa, demonstrou a ineficiência - já constatada pela Câmara Municipal no editorial do Imparcial do mesmo dia, e ficou apenas no plano da discussão e possíveis encaminhamentos sem alguma substancial repercussão.

No decorrer dos meses seguintes, começaram as articulações políticas para as eleições municipais e as manchetes sobre as notícias do setor de saúde deixaram de ganhar notoriedade, até que começou o pleito em julho. Quando, então, a situação da gestão do sistema público de saúde em Presidente Prudente foi o principal alvo de ataques da oposição ao prefeito Agripino Lima que, acrescente-se, foi reeleito. O calor da disputa eleitoral fomentou um clima de caos, levando a população a pensar que estava desassistida; e, o que é pior, pensava que nada podia fazer para buscar soluções, a não ser esperar pelo resultado das eleições, quando o “grande salvador” viria e tudo ficaria bem, menosprezando a complexidade da saúde pública.

As decisões políticas não são atos singulares tomados em determinado momento do tempo. Ao contrário, são resultados de uma seqüência de decisões, tomadas por diferentes atores situados em distintas posições institucionais. Torna-se imprescindível, portanto, uma análise da luta que se trava na arena política,, observando o papel dos atores nas imposições e ocupação de espaços pelos atores para interferir na formulação das políticas públicas que envolvem o tema. Os atores exercem, além da influência no processo decisório tanto na esfera do legislativo como do executivo, uma função fiscal.

Para orientação da presente reflexão, apresenta-se abaixo um quadro com os principais atores (grifados nas notícias descritas acima) que participaram no confronto de posições, que redundaram (ou redundam) na formulação de políticas públicas de saúde de Presidente Prudente.

Quadro 2 – Atores políticos

Jornal O Imparcial: Um dos jornais mais antigos de Presidente Prudente. Em sua história, o jornal tem demonstrado apreço por causas filantrópicas/sociais locais e regionais, e apóia atualmente, ações como a construção do Hospital do Câncer, e tem dado ampla cobertura ao caso do fechamento do Pronto Socorro (PS) da Santa Casa e aos problemas gerados com a falta de remédios nas Unidades Básicas de Saúde do município e região. Em vários de seus editoriais e matérias publicadas ao longo do período analisado, O Imparcial apontou supostas irregularidades na prestação de contas da Saúde, como também criticou os trabalhos da Câmara Municipal e Conselho Municipal de Saúde. É visto na cidade como jornal de oposição ao grupo político do prefeito Agripino.

Prefeito Agripino Lima: político com grande hegemonia na política local, é cotista da Associação Prudentina de Educação e Cultura (APEC), que por sua vez é mantenedora do Hospital Universitário da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste). É acionista de várias empresas de telecomunicação como o Jornal Oeste Noticias e TV Hum (Canal Futura) e de um plano de saúde Unoeste Saúde.

Ministério da Saúde: organismo do Estado que administra a Saúde na esfera federal. È a ultima instância para a análise de descredenciamento de uma cidade da gestão plena.

Conselho Municipal de Saúde: É o principal órgão deliberativo da gestão local do SUS. A sua atuação não teve um papel efetivo na condução da Saúde. Aprovou e não questionou as manobras fiscais e políticas no repasse de verbas do SUS. Esteve sempre atrasado nas discussões. A própria reunião de dia 18 de março, mencionada anteriormente, mostrou o descompasso e a falta de integração com outros atores envolvidos. Não houve divulgação de seus atos antes dos problemas surgirem.

Câmara Municipal: O prefeito tinha a maioria dos votos, a oposição era praticamente voto vencido no plenário, mas conseguiu instalar uma comissão de acompanhamento e avaliação do setor de Saúde no final de 2003 para averiguar se houve irregularidades. De certa forma, não contrariou — quando deveria ao menos ter averiguado com cautela e publicidade de atos — os termos aditivos oferecidos aos prestadores de serviços da saúde quando a prefeitura reduziu em R$ 900.000,00 reais as verbas destinadas a estes, desviando tais recursos para o Pronto Socorro do Hospital Universitário.

Secretaria Municipal da Saúde de Presidente Prudente: É o organismo do Estado que administra a saúde na esfera municipal. No período estudado, o secretário municipal de saúde ao longo do mandato do prefeito foi ocupado pelo vereador Alfredo Penha e a engenheira Luciana Penha, sua esposa. Uma das suspeitas levantadas pela Comissão da Câmara é que a conta o fundo Municipal não está sob administração da Secretaria de Saúde, mas do Gabinete do Prefeito.

Hospital do Câncer: Hospital filantrópico, ainda está na fase de construção. É encampado por várias entidades tais como Rotary, Lions, empresas privadas, corpo clínico da Santa Casa e personalidades públicas.

Prestadores de serviços, Instituto de Radioterapia, hospitais psiquiátricos Allan Kardec e Bezerra de Menezes: São ao todo 30 prestadores, todos dependem essencialmente do repasse de verbas. Allan Kardec e Bezerra são hospitais psiquiátricos, também são os prestadores locais que mais consomem Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) do sistema de saúde local.

Vereador Alfredo Penha e Luciana Penha: Marido e mulher, durante a gestão de Agripino Lima (2000-2004) foram secretários da Saúde. Alfredo Penha em outras campanhas, já foi candidato a vice-prefeito na chapa apoiada pelo atual prefeito e também candidato a deputado estadual, sempre com o apoio de Agripino Lima. Saiu da secretaria para fazer parte da maioria na Câmara, pois um vereador da base governista fora impugnado. Luciana, que era secretária do planejamento foi remanejada para a pasta que conduziu até surgirem às denúncias, quando foi afastada do cargo. Ambos sofreram acusações do prefeito que afirmava sem pormenores ter sido enganado por eles por não o terem avisado da real situação da Saúde, os ex-secretários teriam escondidos os fatos para o prefeito.

Jornal Oeste Notícias: Faz parte das empresas da família de Agripino Lima. É visto como o jornal da situação. Também apóia a construção do Hospital do Câncer.

Hospital Universitário: Depois que o Pronto Socorro da Santa Casa deixou de prestar atendimento aos pacientes do SUS, passou a ser referência para toda a população carente da assistência médica estatal. Atualmente passa por dificuldades orçamentárias, conforme os próprios jornais apontam.

Santa Casa de Miseridórida: Um dos principais prestadores de serviços de Saúde do Município, esteve até em 2003, com o pronto socorro municipal. Começou a passar por dificuldades financeiras com os atrasos de repasses do próprio SUS e com a diminuição do teto promovida pela secretaria municipal. Nas eleições, os médicos ligados a este hospital, tiveram um colega da categoria como vice-prefeito em uma das coligações.

Na figura1, a seguir, o leitor poderá observar um diagrama de relacionamentos entre estes diversos atores descritos acima na disputa pela agenda e verba da saúde pública no município de Presidente Prudente.

Figura 1 - Presidente Prudente: atores políticos e suas interações na gestão do SUS 2004

Org: Ribeiro, 2004

De acordo com a figura 1, observa-se, no centro dos relacionamentos entre os atores políticos envolvidos na política de saúde, a arena em disputa: a gestão do SUS local. Os cifrões representam o volume de verbas destinado a cada prestador de serviços. O cifrão maior significa um grande volume de recursos e o cifrão menor significa um volume menor. As setas (preta e vermelha) identificam as relações objetivas (apoios) e intenções de cada ator. As setas pontilhadas mostram a participação do ator sob dois pontos de vista: como empresário (acionista) e como provedor. Assim, tem-se o prefeito Agripino, representado pelas setas em vermelho. As suas relações mostram que existe estreita colaboração com a Câmara Municipal, com o Conselho Municipal de Saúde e os secretários de saúde. Desta maneira, estas relações que foram representadas com a dupla seta e mais a palavra apoio. As setas vermelhas pontilhadas mostram a participação empresarial do prefeito no Jornal e no Hospital Universitário.

Mesmo com a intervenção, o prefeito conforma-se com a decisão desde que mantida o volume de verbas como existe hoje, ou seja, a manutenção dos mesmos percentuais depois da intervenção. O outro grupo político que podemos visualizar é aquele ligado aos prestadores de serviços: Santa Casa, Allan Kardec, Instituto de Radioterapia entre outros. Estes estão representados pelas setas pretas.

Na análise das relações deste grupo, visualiza-se a luta pela manutenção da gestão local, desde que mantido o volume de verbas vigente que estava colocado antes do corte proporcionado pelo Prefeito. Pode-se, assim, apontar a participação do governo estadual no custeio da construção do Hospital do Câncer, como também na ajuda às outras entidades de assistência social ligadas a este grupo de atores[6]. A população, principalmente os usuários do sistema público de saúde, ao buscar informações sobre o tema nos veículos de comunicação impressa do município (Oeste Notícias e O Imparcial), poderá perceber que ambos estão posicionados de acordo com seus pares políticos. Apesar destas diferenças, os mesmos não deixam de simpatizar comumente por alguns temas, como é o caso da construção do hospital do Câncer.

Independente do grupo, as verbas destinadas à atenção primária (Unidades Básicas de Saúde) sempre compõem o menor volume de investimentos. Desta forma, pode-se visualizar a disputa de dois grupos distintos, aqueles que não querem a gestão plena (grupo do prefeito), beneficiando o pronto socorro do H.U. com a preferência na alocação de verbas; e um outro grupo, que quer a gestão plena, desde que esta beneficie os prestadores de serviços, como a Santa Casa, dependente de Autorização de Internação Hospitalar. Chama atenção, ainda, o fato de não se encontrar, ao longo do período estudado, nenhuma manifestação da categoria médica sobre a questão nos jornais. Todavia, cabe ressaltar que um número significativo desta categoria presta os serviços ora na Santa Casa, ora no Hospital Universitário e utiliza seus equipamentos por meio dos planos de saúde privados. Desta forma, a disputa entre hospitais incorpora grupos de médicos ligados a estas instituições, dando uma falsa impressão de que os médicos se ausentaram do debate, esperando comodamente o desdobramento final deste episódio (Ribeiro, 2005).

É válido lembrar, que a Autorização de Internação Hospitalar[7] é a forma pela qual são remunerados os prestadores de serviços de saúde no Brasil. Este sistema consiste em montar uma tabela de pagamentos que remunera cada um dos componentes que compõe o custo médio da intervenção médica necessária para aquele diagnóstico. Tal sistema de pagamento constitui-se num resquício do antigo padrão de financiamento do INAMPS, que privilegiou uma lógica diferente daquela adotada pelo SUS.

Sobre as Unidades Básicas de Saúde (UBS): tratadas em segundo plano, em nenhum momento durante a crise se questionou o volume das verbas empenhadas. Apenas apontou-se a falta de suprimentos das farmácias. Para ambas as vertentes políticas, não houve manutenção de verba. É importante recordar que as UBS, unidades de saúde voltadas à proteção e atenção básica, têm uma demanda popular muito grande. É a porta de entrada do SUS. No mapa conceitual as setas de interrogação mostram exatamente algumas indagações que apenas o futuro poderá responder. Será que ao se efetivar a intervenção, haverá uma melhor distribuição de verbas entre os prestadores? As UBS serão tratadas realmente como porta de entrada do SUS local? Seria de interesse do grupo ligado aos prestadores apenas a manutenção do fluxo de verbas? Mesmo com a intervenção do Estado, seria possível ao poder público municipal encampar a gestão plena outra vez?

A historia da gestão: o que está em disputa?

A conjuntura política, descrita no início deste texto, é um indicativo do que está sendo observado: uma disputa de modelo de gestão e não a ruptura dos paradigmas esperados por seus idealizadores, como acesso universal e qualidade na prestação de serviços. Entende-se que o modelo de gestão plena precisa fundar suas estratégias na contínua evolução da correlação de forças, conhecendo os diversos atores que podem facilitar ou dificultar o processo conforme sua ação. Mas qual modelo de gestão está em foco? De acordo com Teixeira (2001), o sistema de saúde brasileiro está sendo disputado por atores com diferentes concepções. Segundo esta autora, haveria, em linhas gerais, três modelos de gestão.

O primeiro deles é denominado de “modelo médico-assistencial-privatista” de saúde, que privilegia os interesses dos fabricantes e fornecedores privados de medicamentos e equipamentos médico-hospitalares e serviços de saúde transformando-os em meras mercadorias. Portanto, tem como prática comum colocar o lucro máximo sempre acima dos direitos da saúde da população usuária. Neste modelo de gestão, na oferta de serviços, predomina a assistência às doenças, com alta porcentagem de assistência evitável ou desnecessária. Os valores desse modelo são: a produção quantitativa de serviços, de média e alta complexidade. Um indicador deste modelo é o número de Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) comparado em um período de tempo.

O segundo, o “modelo sanitarista”, tem como objetivo o controle de doenças ou riscos à saúde em grupos populacionais específicos. Este modelo ainda predomina no SUS, haja vista que o Brasil ainda é um país muito carente em equipamentos públicos de saúde, principalmente os de saneamento básico. Sendo assim, na oferta de serviços predominam as campanhas sanitárias, programas de controle da transmissão e dos fatores de risco de uma doença na perspectiva epidemiológica, utilizando um conjunto de meios que compõem a tecnologia sanitária, como educação em saúde, saneamento, imunização e etc.

Finalmente, um terceiro modelo de gestão é o denominado “vigilância em saúde”, que privilegia os interesses e direitos de cidadania da população usuária. De acordo com seus protagonistas, o ponto de partida do planejamento das ações é sempre o das necessidades da população, identificadas pelos indicadores sociais, epidemiológicos e pelas informações das entidades representantes dos usuários. Neste caso, na oferta de serviços predomina a defesa da vida e a proteção da saúde, sem deixar de assistir os doentes, a partir de rede de Atenção Básica à Saúde, eqüitativa e de acesso universal. Uma síntese dessas idéias pode ser observada no quadro abaixo:

Quadro 2

Modelos Assistenciais e Vigilância em Saúde

O que se pôde observar na disputa pela gestão da saúde pública municipal, em 2004, foi apenas a manutenção de um modelo médico – assistencial privatista. Disputa esta em que os interesses dos atores podem ser vistos como um reflexo do atual sistema de financiamento da política de saúde. Afinal, na composição dos tetos fiscais de repasse de verba, o AIH foi o determinante de maior relevância para a eclosão da crise. Além disso, a discussão sobre política pública de saúde apenas polarizou temas como: o pronto-socorro (abertura ou não da Santa Casa?), quem será o secretário da saúde? (representante da classe médica ou não?) e o abastecimento de remédios e funcionamento das farmácias das Unidades Básicas. Quanto aos atores sociais envolvidos, em momento algum houve o interesse destes em debater a formação das políticas públicas e as definições de prioridades das políticas públicas de saúde.

Conclui-se daí, que a implementação do Sistema Único de Saúde num município sem tradição na luta pela reforma sanitária, como é o caso de Presidente Prudente, não provocou nenhum impacto na forma de gestão dos serviços de saúde oferecidos à população. Assim como na década de 1930, o centro do debate da política de saúde local continua sendo o papel da Santa Casa de Misericórdia. Da mesma forma, a beneficência – financiada pela verba pública – permanece sendo a própria coisa pública. Analisando esta realidade, caso a gestão da saúde pública neste município desde a implementação do SUS resultasse na efetividade das ações, a própria discussão do modelo de gestão não teria a menor relevância. Contudo, infelizmente, os rumos tomados na política de saúde local não resultaram em nenhum impacto significativo na melhoria da saúde da população.

__________

[1] A pesquisa nos jornais ficou limitada pelo período devido ao acervo trabalhado.

[2] Guimarães (2000) demonstrou em sua tese de doutorado que a história da saúde pública em Presidente Prudente, dominada pelas oligarquias rurais, tomou a forma da benevolência dos coronéis e de seus afilhados políticos. Tal prática produziu no imaginário social local uma cadeia sinonímica entre a luta por mais saúde pública e a criação e expansão da Santa Casa de Misericórdia a partir da década de 1930.

[3] Durante os meses que analisamos, o Jornal Imparcial destinava um espaço titulado “Fala povo: Como você analisa a crise na Saúde Pública de Presidente Prudente”. Neste espaço, havia comentários da população em geral sobre a crise da saúde e as tomadas de posição dos mesmos quanto á gestão plena.

[4] Os itens sublinhados a seguir são grifos nossos para identificarmos os atores políticos.

[5] A integra do relatório está na página 4-B do caderno Cidade do Jornal O Imparcial

[6] As notícias pesquisadas não demonstram isso claramente, mas sabendo da importância deste ator, achamos conveniente representa-lo.

[7] Sobre este tema verificar Ribeiro (2005)

por EDUARDO A. WERNECK RIBEIRO

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Bibliografia:

BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, da organização e funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências (Lei Orgânica da Saúde).

BRASIL. Lei n^o 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e outras providências.

BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução nº 33, de 23 de dezembro de 1992. Dispõe sobre a constituição e estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica - SUS 01/1991.

BRASIL. Ministério da Saúde / SUS. Descentralização das ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, 1993.

GUIMARÃES, R. B. Saúde Pública e Política Urbana. Tese de Doutorado em Geografia. Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas – Universidade de São Paulo. São Paulo, 2000. 312 p.

HEIMANN, L.S. et al. A descentralização do sistema de saúde no Brasil – uma proposta de investigação sobre o impacto de políticas. Relatório Final. Instituto de Saúde, São Paulo, 1998.

RIBEIRO, Eduardo Augusto Werneck. A Análise geográfica dos gastos municipais em saúde. Dissertação (mestrado). Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia. Presidente Prudente: [s.n.], 2005, 139 f.

TEIXEIRA, S. M. F., 1991. Avaliação comparativa das ações integradas de saúde. Divulgação em Saúde para Debate, 3: 78-81.

VIANNA . A. Programas sociais - efetividade, eficiência e eficácia como dimensões operacionais da avaliação. Rio de Janeiro: IPEA, 2001.

Artigos de Jornais

Vai dar muito pano para manga. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 9 de janeiro de 2004. Coluna Plantão , A-3.

Pronto Socorro passa a ser atendido pelo Hospital Universitário. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 15 de janeiro de 2004. Caderno Cidades, B-1.

Prefeitura vai reduzir R$900 mil da saúde de PP. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 25 de janeiro de 2004. Caderno Cidades, B-3.

Promete Polemizar. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 8 de fevereiro de 2004. Coluna Plantão, A-3.

Foi necessária uma intervenção judicial para o prefeito repassar recursos devidos à Santa Casa. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 8 de fevereiro de 2004. Editorial, A-3.

Unanimidade pede destituição da gestão plena. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 11 de fevereiro de 2004. Caderno Cidades, B-4.

PP pode perder gestão do SUS, afirma Alckmin. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 8 de fevereiro de 2004. Caderno Cidades, B-7.

Bipa decidirá descredenciamento de Prudente. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 12 de fevereiro de 2004. Caderno Cidades, B-1.

Importância da construção do hospital do Câncer. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 27 de fevereiro de 2004. Caderno Cidades, B-1.

Comissão Estadual dará o parecer sobre a possível perda da gestão plena de Saúde do município,. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 4 de março de 2004. Caderno Cidades, B-2.

Sem confirmação. Jornal Oeste Notícias. Presidente Prudente, 4 de março de 2004. Coluna do Oeste, pg.3.

Conselho se reúne para prestar esclarecimentos. Jornal O imparcial. Presidente Prudente, 18 de março de 2004. Caderno Cidades, B-3.